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    心衰?。ㄐ牧λソ撸┲嗅t(yī)護(hù)理方案
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    一、常見證候要點(diǎn)


    (一)慢性穩(wěn)定期


    1.心肺氣虛、血瘀飲停證:胸悶氣喘,心悸,活動(dòng)后誘發(fā)或加重,神疲乏力,咳嗽,咯白痰,面色蒼白,或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕,或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑,脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。


    2.氣陰兩虛、心血瘀阻證:胸悶氣喘,心悸,動(dòng)則加重,乏力自汗,兩顴泛紅,口燥咽干,五心煩熱,失眠多夢,或有紫紺。舌紅少苔,或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑,脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。


    3.陽氣虧虛、血瘀水停證:胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰,肢冷、畏寒,尿少浮腫,自汗,汗出濕冷。舌質(zhì)暗淡或絳紫,苔白膩,脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。


    4.腎精虧損、陰陽兩虛證:心悸,動(dòng)輒氣短,時(shí)尿少浮腫。腰膝酸軟,頭暈耳鳴,四肢不溫,步履無力,或口干咽燥。舌淡紅質(zhì)胖,苔少,或舌紅胖,苔薄白乏津,脈沉細(xì)無力或數(shù),或結(jié)代。


    (二)急性加重期


    1.陽虛水泛證:喘促氣急,痰涎上涌,咳嗽,吐粉紅色泡沫樣痰,口唇青紫,汗出肢冷,煩躁不安,舌質(zhì)暗紅,苔白膩,脈細(xì)促。


    2.陽虛喘脫證:面色晦暗,喘悸不休,煩躁不安,或額汗如油,四肢厥冷,尿少肢腫,面色蒼白,舌淡苔白,脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無力。


    3.痰濁壅肺證:咳喘痰多,或發(fā)熱形寒,倚息不得平臥;心悸氣短,胸悶,動(dòng)則尤甚,尿少肢腫,或頸脈顯露。舌淡或略青,苔白膩,脈沉或弦滑。


    二、常見癥狀/證候施護(hù)


    (一)喘促


    1.觀察患者面色、血壓、心率、心律、脈象及心電示波變化,慎防喘脫危象。(張口抬肩、稍動(dòng)則咳喘欲絕,煩躁不安,面色灰白或面青唇紫,汗出肢冷,咳吐粉紅色泡沫樣痰)。


    2.遵醫(yī)囑控制輸液速度及總量。


    3.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用解痙平喘藥物。使用強(qiáng)心藥物后,注意觀察患者有無出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、頭痛、乏力、黃視、綠視及各型心律失常等洋地黃中毒的癥狀。


    4.穴位按摩風(fēng)門、肺俞、合谷等以助宣肺定喘。


    5.喘脫的護(hù)理


    (1)立即通知醫(yī)師,配合搶救,安慰患者,穩(wěn)定患者恐懼情緒。


    (2)給予端坐位或雙下肢下垂坐位,遵醫(yī)囑予20%~30%乙醇濕化、中高流量面罩吸氧。


    (3)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心藥,如嗎啡、洋地黃類藥物等。


    (二)胸悶、心悸


    1.協(xié)助患者取舒適臥位,加強(qiáng)生活護(hù)理,限制探視,減少氣血耗損,保證充足的睡眠。


    2.予間斷低流量吸氧,觀察吸氧后的效果。


    3.囑患者平淡情志,勿七情過極。保持情緒穩(wěn)定,避免焦慮、緊張及過度興奮。


    4.做好患者心理護(hù)理,消除其恐懼感,避免不良的情緒刺激,必要時(shí)讓親屬陪伴,給予親情支持。


    (三)神疲乏力


    1.臥床休息,限制活動(dòng)量;減少交談,限制探視,減少氣血耗損。


    2.加強(qiáng)生活護(hù)理,勤巡視,將常用物品放置患者隨手可及的地方。注意患者安全。如:加設(shè)床擋,外出檢查時(shí)有人陪同,防跌倒、墜床等。


    3.大便秘結(jié)時(shí),可鼓勵(lì)多食蜂蜜、水果、粗纖維蔬菜。予腹部按摩中脘、中極、關(guān)元等穴位,促進(jìn)腸蠕動(dòng),幫助排便。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉藥。


    (四)尿少肢腫


    1.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,限制攝入量(入量比出量少200~300ml),正確測量每日晨起體重(晨起排空大小便,穿輕薄衣服,空腹?fàn)顟B(tài))。


    2.遵醫(yī)囑給予少鹽、易消化、高維生素、高膳食纖維飲食,忌飽餐。選用有利尿作用的食品,如芹菜、海帶、赤小豆、西瓜等,也可用玉米須煎水代茶飲。


    3.做好皮膚護(hù)理,保持床單位整潔干燥,定時(shí)翻身,協(xié)助患者正確變換體位,避免推、拉、扯等動(dòng)作,預(yù)防壓瘡??墒褂脺p壓墊、氣墊床、翻身枕等預(yù)防壓瘡的輔助工具。溫水清潔皮膚,勤換內(nèi)衣褲、勤剪指甲。會陰部水腫患者做好會陰清洗,防止尿路感染,男性患者可予吊帶托起陰囊防止摩擦,減輕水腫。下肢水腫者,可抬高雙下肢,利于血液回流。


    4.應(yīng)用利尿劑后觀察用藥后效果,定期復(fù)查電解質(zhì),觀察有無水、電解質(zhì)紊亂。


    5.形寒肢冷者注意保溫,可艾葉煎水浴足,溫陽通脈促進(jìn)血液循環(huán)。


    6.中藥湯劑宜濃煎,少量多次溫服,攻下逐水藥宜白天空腹服用。


    三、中醫(yī)特色治療護(hù)理:


    (一)藥物治療


    1.內(nèi)服中藥


    (1)根據(jù)醫(yī)師診療要求,辨證施護(hù)指導(dǎo)中藥湯劑及中成藥服用方法,湯劑宜濃煎,每劑100ml分上下午服用。服藥期間不宜進(jìn)食辛辣刺激之品,以免影響藥效。紅參、西洋參宜另煎,宜上午服用。


    (2)中成藥適用于慢性穩(wěn)定期患者,宜飯后半小時(shí)服用,以減少胃粘膜的刺激,服藥期間根據(jù)治療藥物服用注意事項(xiàng)、禁忌,做好飲食調(diào)整。


    (3)內(nèi)服中藥(詳見附錄1)。


    2.注射給藥


    (1)根據(jù)醫(yī)囑辨證選擇適宜中藥輸注的靜脈。用藥前詢問患者過敏史。


    (2)輸液過程加強(qiáng)巡視,嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制液體的入量及輸入速度。


    (3)執(zhí)行藥物注射給藥(詳見附錄1)。


    (二)特色技術(shù)


    1.中藥泡洗(中藥浴足)(詳見附錄2)


    (1)適宜心衰病穩(wěn)定期。


    (2)方藥遵醫(yī)囑執(zhí)行。如氣虛、血瘀者可選用:紅花、銀花、當(dāng)歸、玄參、澤瀉、生甘草等。陽虛、水停者可選用經(jīng)驗(yàn)方(足療老中醫(yī)袁海波)桂枝、雞血藤、鳳仙草、食鹽、芒硝等。


    2.耳穴貼壓(耳穴埋豆)(詳見附錄2)


    (1)遵醫(yī)囑耳穴貼壓(耳穴埋豆),隨癥配穴。如:心悸主穴:心、小腸、皮質(zhì)下,配穴:心臟點(diǎn)、交感、胸、肺、肝。水腫主穴:腎、腎俞、輸尿管、膀胱,配穴:交感、腎上腺、神門、三焦、內(nèi)分泌。便秘主穴:大腸、三焦、脾、皮質(zhì)下,配穴:肺、便秘點(diǎn)等。


    3.灸法(詳見附錄2)


    (1)遵醫(yī)囑取穴,隨癥配穴。如:心俞、足三里、肺俞、百會、內(nèi)關(guān)、腎俞、三焦俞、關(guān)元等。


    4.穴位貼敷(詳見附錄2)


    (1)適宜心衰病穩(wěn)定期。


    (2)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確選定穴位,按藥方將研末好藥物用食醋調(diào)成糊狀,貼敷于選定穴位,每日1次,每次6~8小時(shí)。


    (3)穴位和藥物組方按醫(yī)囑執(zhí)行。


    5.中醫(yī)特色鍛煉


    (1)太極拳:每天1次,每次20分鐘。可改善不良心理狀態(tài),疏通經(jīng)絡(luò)氣血,具有保精、養(yǎng)氣和存神的作用。


    (2)根據(jù)患者個(gè)體差異,可按醫(yī)囑進(jìn)行“三伏貼”、“三九貼”療法,減少慢性心力衰竭復(fù)發(fā)率。指導(dǎo)患者在貼敷后注意:


    ①局部避免擠壓。


    ②貼藥后皮膚產(chǎn)生的輕度灼熱感為正?,F(xiàn)象。


    ③無特別治療要求者,可在3~4小時(shí)后可將藥物自行除去,切忌貼藥時(shí)間過長。


    ④貼藥當(dāng)日禁食生冷寒涼辛辣之物,忌食海鮮、鵝、鴨等。并用溫水洗澡。


    ⑤此療法對皮膚有較強(qiáng)烈的刺激,孕婦、年老體弱、皮膚過敏者慎用。


    四、健康指導(dǎo)


    (一)生活起居


    1.指導(dǎo)患者制定適宜的作息時(shí)間表,在保證夜間睡眠時(shí)間的基礎(chǔ)上,盡量安排有規(guī)律的起床和入睡時(shí)間,最好在上午、下午各有一次臥床休息或短暫睡眠的時(shí)間,以30分鐘為宜,不宜超過1小時(shí)。


    2.強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜結(jié)合,根據(jù)心功能情況,進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)和鍛煉?;顒?dòng)中若出現(xiàn)明顯胸悶、氣促、眩暈、面色蒼白、紫紺、汗出、極度疲乏時(shí),應(yīng)停止活動(dòng),就地休息。


    (1)心功能Ⅳ級者:絕對臥床休息。1~2天病情穩(wěn)定后從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式活動(dòng)各關(guān)節(jié)到床上主動(dòng)活動(dòng),再到協(xié)助下床坐直背扶手椅,逐步增加時(shí)間。在日常生活活動(dòng)方面,幫助床上進(jìn)食、洗漱、翻身、坐盆大小便等。


    (2)心功能Ⅲ級:臥床休息,嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)。床邊站立,移步,扶持步行練習(xí)到反復(fù)床邊步行,室內(nèi)步行。在日常生活活動(dòng)方面,幫助床邊進(jìn)餐,坐椅,上廁所,坐式沐浴到患者自行順利完成。


    (3)心功能Ⅱ級:多臥床休息,中度限制一般的體力活動(dòng),避免比較重的活動(dòng)。室外步行,自行上1層樓梯,逐步過渡到通過步行測驗(yàn),制定步行處方。在日常生活活動(dòng)能自行站位沐浴,蹲廁大小便,輕松文娛活動(dòng),如廣播操、健身操、太極拳等。


    (4)心功能Ⅰ級:不限制一般的體力活動(dòng),但必須避免重體力活動(dòng)。增加午睡和晚上睡眠時(shí)間,全天控制在10小時(shí)內(nèi)為宜。


    3.恢復(fù)期可采用靜坐調(diào)息法。有助降低基礎(chǔ)代謝率,減少心臟耗氧量的功能。方法:患者取坐位,雙手伸開,平放于大腿上,雙腳分開與肩等寬,膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)勻成90度沉肩墜肘,含胸收腹雙眼微閉,全身放松。病重者可盤坐于床上。有意識的調(diào)整呼吸,采用自然腹式呼吸,要求呼吸做到深、長、細(xì)、勻、穩(wěn)、悠。呼氣時(shí)輕輕用力,使腹肌收縮,膈肌上抬。呼氣完畢后不要憋氣,立即吸氣,使胸廓膨脹,膈肌下移,腹壁鼓起,要求做到自然柔和,緩慢松弛,避免緊張。呼氣和吸氣時(shí)間之比為3:2,每分鐘呼氣10~15次,療程視病情而定。


    (二)飲食指導(dǎo)


    1.飲食調(diào)節(jié)原則:低鹽、低脂、清淡、易消化、富含維生素和微量元素的食物。


    (1)心肺氣虛、血瘀飲停證:飲食宜甘溫,忌生冷肥膩之品。宜食補(bǔ)益心肺、活血化瘀之品,如蓮子、大棗、蜂蜜、花生等??蛇x食紅糖銀耳羹等。


    (2)氣陰兩虛,心血瘀阻證:宜食甘涼,忌食辛辣、溫燥、動(dòng)火之食物。益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之品,如山藥、銀耳、百合、蓮子、枸杞子等。


    (3)陽氣虧虛、血瘀水停證:宜食溫?zé)幔缮?、寒涼、粘膩食物。宜益氣溫陽、化瘀利水之品,如海參、雞肉、羊肉、桃仁、木耳、大棗、冬瓜、玉米須等。可選食蓮子山藥飯等。


    (4)腎精虧虛、陰陽兩虛證:宜食溫,忌辛辣寒涼之物。填精化氣、益陰通陽之品,如:芝麻、黑豆、枸杞、鵪鶉、牡蠣、鴿肉、桑椹等。可選食山藥雞蛋羹等。


    (5)陽虛水泛證:宜食溫陽利水、瀉肺平喘之品,如牛鞭、海參、羊肉、冬瓜等。


    (6)痰濁壅肺證:宜食宣肺化痰之品,如橘皮薏苡仁粥等。


    2.控制液體攝入量:減輕心臟負(fù)荷,24小時(shí)入量比出量少200~300ml為宜。


    3.控制鈉鹽攝入量:限制量視心衰的程度而定。遵醫(yī)囑輕度者每日供給食鹽不超過5克,中度者每日不超過3克,重度者每日不超過1克。


    4.進(jìn)食的次數(shù):宜少量多餐,每日進(jìn)餐4~6次,每晚進(jìn)食宜少,避免飽餐。


    (三)情志調(diào)理


    1.指導(dǎo)患者注意調(diào)攝情志,宜平淡靜志,避免七情過激和外界不良刺激,不宜用腦過度,避免情緒波動(dòng)。


    2.勸慰患者正確對待因病程較長造成的體虛、易急躁的情緒變化,幫助患者保持心情愉快,消除因此產(chǎn)生的緊張心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,以利于疾病的好轉(zhuǎn)或康復(fù)。


    3.告知患者誘發(fā)心力衰竭的各種因素,使患者對疾病有正確的認(rèn)識,掌握相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識,積極主動(dòng)加強(qiáng)自我保健,增強(qiáng)遵醫(yī)行為。


    五、護(hù)理難點(diǎn)


    如何加強(qiáng)和改善慢性心衰患者的知識及行為,提高依從性


    心衰病為慢性疾病,患者在院期間對于治療、護(hù)理的依從性較好,而出院后患者的依從性降低,病情易復(fù)發(fā)和加重。自身知識及行為的加強(qiáng)對患者再住院率、住院時(shí)間及死亡率均有明顯的改善。


    解決思路:


    1.入院時(shí)評估患者及照顧者在知識及行為方面的欠缺程度,據(jù)此制定有個(gè)性化的健康教育內(nèi)容,出院時(shí)及出院后建立患者檔案,電話及門診追訪患者,提高其依從性。


    2.可通過完善社區(qū)護(hù)理的職能而起到監(jiān)督工作,加強(qiáng)患者意識,增加患者在各個(gè)方面的依從性,減少疾病復(fù)發(fā)和加重。


    注:醫(yī)護(hù)科普,僅供參考。文中所涉及的藥方、驗(yàn)方及護(hù)理知識僅供參考學(xué)習(xí),不能作為處方,請勿盲目試用

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